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RÉSEAU de DOCUMENTATION

des ECOLOGISTES

Je soutiens la candidature d’Eva Joly pour l’élection présidentielle de 2012 et je verse un don à l’AFCP (Association de Financement de la Campagne Présidentielle) d’un montant de :

…………. Euros

Je certifie sur l’honneur être une personne physique et conformément à la loi N°95-65 du 19 janvier 1995 relative au financement de la vie politique, le règlement de mon don ne provient pas d'une personne morale (Société, association, société civile...) mais de mon compte bancaire personnel. Je m'engage également à ne pas contourner l'esprit de la loi précitée en certifiant sur l'honneur ne pas avoir donné ou ne pas avoir l'intention de donner plus de 4600 € à différents candidats dans le cadre de la campagne de la présidentielle 2012.

Fait à Le                 /                 /

 

Signature :

 

Nom, Prénom :

Adresse :

Code Postal commune résidence :

Commune de résidence :

Si différent : Code postal commune d’imposition fiscale :

Et commune d’imposition fiscale :

E-mail :

Les dons doivent être adressés par chèque à l’ordre de l’AFCP (Association de Financement de la Campagne Présidentielle) d’Eva Joly à :

Europe Écologie les Verts

247, rue du Faubourg Saint Martin

75010 Paris

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www.afcpevajoly.fr

Le point de vue des écologistes

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